Doctor Reznikov
562 subscribers
12 photos
6 files
20 links
Врач-психиатр, психотерапевт. Кандидат медицинских наук. Сторонник доказательной медицины с учётом здравого смысла российских реалий. CBT, DBT, схема-терапия
https://reznikov.pro
@reznikovpro
Download Telegram
Какие реакции возможны при зависти?

Реакция обесценивания себя
- "Я - ничтожество, ничего не заслуживаю", "Я - дефектный", "Я - неудачник". Обычно такая реакция связана с эмоцией печали.

Реакция обесценивания объекта зависти - когда происходит враждебность к тому человеку, который обладаем чем-то ценным для вас - "Он этого не заслуживает", "Он получил это несправедливо", "Ему просто повезло". Обычно связана с эмоцией гнева.

Реакция обесценивания предмета зависти - "Мне не так уж и важен этот предмет", "Это достижение не такое уж и значительное", "Не очень-то и хотелось этим обладать".
Зависть многими воспринимается, как очень неприятная эмоция. Зачастую сопряжена со стыдом и желанием перестать испытывать ее и уж тем более не признавать в себе наличие зависти, т.к. иногда может возникать ощущение, что это "неправильная" эмоция и испытывать ее могут только "низкие" люди. Но как и любая эмоция, зависть имеет свою функцию. И исследование зависти может помочь лучше увидеть и понять свои потребности. Испытывать зависть совершенно нормально. И краткий алгоритм того, как "подружиться" со своей завистью изображен на этом комиксе.
Запись на первичный прием на июнь и июль завершена.
Запись на первичный прием на август 2022 откроется 14 июля (четверг) в 09:00 по телефону 229-03-23 или +79304170288 (мессенджеры). Телефон в приоритете.

В этот раз побили рекорд по скорости записи. С 9 до 11 часов, всего за 2 часа чистого времени, заполнили запись на месяц. Большое спасибо администратору Екатерине за такие сверхнагрузки
Давно не обсуждали препараты. На очереди следующий представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Эсциталопрам
Представляет собой активный S-изомер циталопрама. Формально на рынке есть и циталопрам, но с появлением эсциталопрама потребность в циталопраме по сути отпала.
Его особенностью является то, что он самый селективный - т.е. практически не связывается с другими рецепторами и действует только на подавление обратного захвата серотонина. Этим объясняется достаточно хорошая переносимость препарата (в сравнении, например, с пароксетином, который "цепляет" достаточно большое количество разных рецепторов). Впрочем аффинность (сила связывания с рецептором) у него несколько меньше, чем у пароксетина и сертралина. Т.е. "на бумаге" он может казаться чуть более слабым препаратом, чем коллеги по группе.

Показания к препарату традиционны для СИОЗС и включают следующие состояния:
- депрессии
- генерализованное тревожное расстройство
- паническое расстройство
- обсессивно-компульсивное расстройство
- посттравматическое стрессовое расстройство
- социальные фобии
- предменструальная дисфория.

Начало действия как и большинства СИОЗС через 2-4 недели. Стабильный эффект обычно наблюдается через 6-8 недель. Препарат подходит для длительного примененеия (месяцы-годы).

Переносится как правило хорошо. Из побочных эффектов могут отмечаться традиционные для СИОЗС тошнота, сексуальная дисфункция, потливость. Считается, что эти типичные побочки возникают несколько реже, чем при приеме других СИОЗС. В редких случаях может влиять на свертывающую систему крови и повышать риск кровотечений (особенно актуально в случае применения с нестероидными противовоспалительными препаратами). При биполярном расстройстве может провоцировать манию (редко), поэтому в монотерапии не показан.

Как правило, нет ни седативного, ни стимулирующего эффекта. Весьма редко может отмечаться повышенная сонливость или бессонница.
На массу тела влияет незначительно. В первые недели-месяцы приема может отмечаться снижение массы тела, при более длительном применении может отмечаться незначительный набор массы тела. Впрочем, в личной практике приходилось видеть и весьма существеннные наборы массы на фоне приема эсциталопрама, но, к счастью, это весьма редкие эффекты и не всегда их можно достоверно связать именно с приемом препарата.

Период полувыведения у него чуть больше суток. Синдром отмены возможен, но не так характерен как при приеме пароксетина и флувоксамина. Формально можно постепенно снизить и отменить на протяжении недели. На практике я рекомендую более медленное снижение.

Из особенностей эсциталопрама можно отметить его способность удлинять интервал QT. Но по сути это имеет клиническое значение только при комбинации с другими препаратами, удлиняющими QT и у пациентов с синдромом врожденного удлинения QT. Рекомендаций к мониторингу ЭКГ при приеме эсциталопрама нет.

От себя добавлю, что эсциталопрам является одним из достаточно часто назначаемых мною препаратов. Прежде всего за счет хорошей переносимости, практичекому отсутствию "подводных камней", доступности (достаточно легко найти и его стоимость весьма демократична).
Важная информация для тех, кто хочет записаться ко мне ко мне как к психотерапевту. В ближайшие полгода я, скорее всего, смогу взять только одного человека с ПРЛ в DBT-программу и одного человека с ПТСР по протоколу CPT-SA. Вряд ли возьму в терапию еще кого-то. Может быть очень обидно, когда я отказываю тем, кто был ориентирован на психотерапию. Я тоже расстраиваюсь в этом случае. На первичном приеме я могу только назначить препараты и рекомендовать к кому можно обратиться из психотерапевтов (психологов). Поэтому если ориентированы только на психотерапию, то лучше искать кого-то еще. Лист ожидания сейчас не веду
Смотрите какая интересная картинка! Что она демонстрирует? Тут наглядно показывается, что для лечения ОКР требуются дозы препаратов (в данном случае речь о СИОЗС, а конкретно сертралине) выше, чем для лечения депрессии. Точнее даже так - ответ на терапию депрессию почти не зависел от дозы. А вот при ОКР зависимость была очень большой. И хороший эффект отмечался только в максимальных дозах (и дозах превышающих максимальную). Замечу, что данное исследование касалось не взрослых, а подростков.
Это я к тому, что для ОКР иногда нам требуется использовать более высокие дозы. И это совершенно обычная практика
#ОКР #ПФТ
Вы не сможете начать новую главу своей жизни, если будете постоянно перечитывать предыдущую
Что такое психическое здоровье? Думаю, что исчерпывающих определений и критериев никто не даст. Я приведу 16 признаков психического здоровья по Нэнси Мак-Вильямс. Ссылку на статью в журнале Psychologies выложу в комментарии.

1. Способность любить
Уметь быть в отношениях, принимать его таким, какой он есть. Не идеализировать и не обесценивать. Быть способным отдавать, а не брать.

2. Способность работать
Не только в прямом смысле — в офисе, на работе, за зарплату. Важно создавать, творить, привносить в мир что-то новое, реализовывать свой творческий потенциал

3. Способность играть
Речь о способности взрослых людей «играть» словами, символами, уметь использовать метафоры, иносказания, юмор, символизировать свой опыт и получать от этого удовольствие.

4. Безопасные отношения
Психоаналитик Джон Боулби описал три типа привязанности: безопасную, тревожную (человеку сложно выносить одиночество, поэтому он «прилипает» к значимому объекту) и избегающую (мы можем легко отпустить другого, но при этом остаемся с колоссальной тревогой внутри), а также дезорганизованную

5. Автономия
Ее недостаток выражается в первую очередь в том, что люди делают не то, чего хотят на самом деле. Они даже не успевают прислушаться к себе и выбрать, чего бы им... хотелось хотеть.

6. Способность оставаться в контакте с собой
Точнее, со всеми сторонами собственного «Я»: как хорошими, так и плохими, как приятными, так и не вызывающими радости. Важно держать в себе три образа: кем вы были когда-то, кто вы есть сейчас и кем станете через десять лет. Учитывать и интегрировать то, что дано природой, с тем, что мы сами сумели в себе развить.

7. Способность восстанавливаться после стресса
Если у человека достаточно сил, когда он сталкивается со стрессом, он не срывается и не заболевает, а находит способ адаптироваться к новой ситуации.

8. Реалистичная самооценка
Многие люди слишком жестко оценивают себя, критикуют, уничижают. Или наоборот — обладают завышенной самооценкой. Отчасти дело в том, что в детстве родители восхвалили их, желая, чтобы их дети были самыми «лучшими».

9. Система ценностных ориентиров
Важно, чтобы человек понимал этические нормы, их смысл, при этом был гибок в следовании им.

10. Способность выдерживать накал эмоций
Чувствовать их, но не действовать под их влиянием. Оставаться в контакте важно не только со своими эмоциями, но и с мыслями и размышлениями — своей рациональной частью.

11. Рефлексия
Способность смотреть на себя со стороны. Люди, способные к рефлексии, видят, в чем именно заключается их проблема, и стараются решить ее, максимально эффективно помогая себе.

12. Ментализация
Те, кто обладает этой способностью, понимают, что другие — совершенно отдельные личности, со своими особенностями, личностной и психологической структурой и, например, их обида на чьи-то слова бывает вызвана скорее их личным опытом и особенностями, а не желанием другого человека нанести обиду.

13. Владение достаточным количеством защитных механизмов
Конечно, помимо владения ими крайне важна и гибкость в их использовании.

14. Баланс между тем, что мы делаем для себя и для своего окружения
Важно быть собой, заботиться о собственных интересах, но не забывать учитывать при этом интересы других.

15. Чувство витальности
Способность чувствовать себя живым. Психоаналитик Дональд Вудс Винникотт писал, что человек может нормально функционировать, но при этом быть как будто неживым. О внутренней омертвелости писал и психоаналитик Андре Грин.

16. Способность принимать то, что мы не можем изменить
Уметь искренне и честно грустить в связи с тем, что невозможно изменить. Принимать ограниченность своих возможностей и оплакивать то, чего бы нам хотелось иметь, но не получается.
Сегодня хочу порекомендовать канал Адели «Здоровые на голову» https://t.me/healthyheads Этот канал о том, что:
✔️Нам всем бывает тяжело
✔️Некоторым бывает тяжелее, чем другим, уж так получилось.
✔️ Ментальные расстройства существуют так же как существуют физические. И "соберись тряпка" их не лечит
✔️Одни методы помощи намного эффективнее других. И чаще всего, это те, которые научно-обоснованные
✔️Найти “своего” специалиста это первый и огромный шаг в сторону улучшения. Плохих специалистов много, но хороших тоже много. Она учит как их отличать.
✔️Говорить о ментальных проблемах и своем опыте - нормально, что она и делает в своем канале.
✔️Когда ты встречаешь людей с похожими проблемами, тебе от этого легче. Поэтому она и завела канал. В ее канале открыты комментарии, чтобы обсудить посты и найти людей, которые переживают похожее
✔️Близким и родным тех, у кого ментальные проблемы тоже нужна поддержка. Чаще всего информационная (что делать, что говорить, как себя вести)
✔️Аделя слушает англоязычных психиатров, изучает актуальные статьи, переводит и тезисно об этом пишет, плюс дублирует в формате мини-подкастов.
А не провести ли нам когда-нибудь здесь в прямом эфире короткую практику медитации минут на 15?
Anonymous Poll
88%
Отличная идея, постараюсь присоединиться
12%
Нет, лучше без меня
А можете написать те фразы, которые вас поддерживают? Обычно в процессе психотерапии мы выявляем их как адаптивные мысли или приходим в рескриптинге к поддерживающим убеждениям. Иногда такие фразы записываем как копинг-карточки иногда я прошу их запомнить. Есть много ресурсов с подобными фразами, например "Мама в телеграме" - @mamavtelegrame Но я попрошу поделиться такими фразами, которые поддерживают лично вас. Это могут быть какие-то знакомые всем фразы, могут быть крылатые выражения, могут быть какие-то выводы, к которым вам получилось прийти в ходе терапии
P.S. Мне это нужно для одного проекта, о котором расскажу позже
Вчера на приеме была пациентка, которая отметила достаточно редкий побочный эффект антидепрессантов - бруксизм. Возможно, есть вопрос, что это вообще такое. Бруксизм - это непроизвольное скрежетание зубами, возникающее по причине спазма жевательных мышц. Чаще отмечается ночью. Но может быть и при бодрствовании. Вообще это явление может отмечаться само по себе. И есть данные что распространенность данного явления в популяции до 10%. Но нас будет интересовать те случаи, когда данное явление может быть ассоциировано с приемом какого-либо препарата. Чаще это антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН. Так в доступных исследованиях удалось найти, что распространенность бруксизма на фоне приема антидепрессантов может достигать 24,3%. В то время как в группе, не принимающих антидепрессант, распространенность составила 15,3%. На мой взгляд, цифры явно завышены иначе мы бы в практике сталкивались с этим явлением ежедневно. Чаще отмечалось среди пациентов, принимающих пароксетин, венлафаксин и дулоксетин (отмечу, что все препараты кроме серотонина "цепляют" еще и норадреналин). Также упоминается и для циталопрамов, флуоксетина, сертралина и атомоксетина. Данный побочный эффект возникал в первые 4 месяца приема препарата.

Что можно сделать для коррекции данного побочного эффекта? Очевидные стратегии - снижение антидепрессанта (или его отмена) и дальнейшая замена на другой (в надежде, что он не будет вызывать данную побочку). Но что делать если отмена антидепрессанта нежелательна? На помощь могут прийти корректоры. И наиболее часто упоминается в этом отношении - буспирон (в РФ в настоящий момент выпускается под торговым названием "Спитомин"). Можно считать его самым доказанным с точки зрения коррекции бруксизма как побочного эффекта антидепрессантов.

Буспирон является частичным агонистом серотониновых рецепторов 5НТ1a (как пре- так и постсинаптических). Эффект в виде облегчения бруксизма отмечается только через 2-3 недели приема буспирона. Это также может объяснить, почему буспирон неэффективен при лечении идиопатического (не связанного с препаратом) бруксизма. Интересно, что некоторые другие препараты, используемые в психиатрии, также являются частичными агонистами 5HT1a и могут быть потенциально эффективны. В литературе также упоминается возможность добавлять минимальные дозы арипипразола, кветиапина или тразодон. Теоретически, наверное, добавление вортиоксетина (или замена изначального антидепрессанта на него) тоже может помочь за счет того, что он является агонистом 5HT1a.

Поинтересовавшись у коллег, выяснил, что @pribytkov_psy наиболее часто использует буспирон и тразодон. А @doktor_borisychev сообщил об упражнениях, которые используются при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, но правда только при "дневной" форме. Некоторые коллеги упомянули ботулинотерапию. Такой метод есть, но он, в основном, упоминается при идиопатическом бруксизме. При лекарственно-индуцированном не уверен, что это лучшая идея
#ПФТ #СИОЗС #побочки
Получил свидетельство об аккредитации как врач-психиатр. Сертификат как раз заканчивался в конце июня этого года. Аккредитация это сравнительно новая форма получения допуска к профессиональной деятельности от Минздрава. Она проводится так же как и ранее сертификация 1 раз в 5 лет, но для получения аккредитации надо за эти 5 лет "наработать" портфолио из учебных циклов, вебинаров, конференций и подать его в Минздрав для дистанционной оценки. Ранее надо было 1 раз в 5 лет пройти обучение в течение 4 недель на базе кафедры. Из новшеств теперь то, что никакой подтверждающей бумаги об аккредитации не выдают. Лишь вносят в единую базу данных. В общем, это все как-то не очень пока привычно.

К слову говоря, вся эта система послевузовского образования (да и не только она) большая профанация. И я с трудом могу вспомнить, чтобы я получил полезную информацию от всех этих сертификаций/аккредитаций. А "нормальное" обучение, за которое обычно не дают документов государственного образца, требует весьма высоких затрат как временных, так и финансовых. В общем, для галочки приходится "учиться" в одних местах, для себя - в других.
Когда буду проходить очередной учебный цикл, то поделюсь тем, как это происходит на самом деле. Или не стоит пугать граждан, верящих в непогрешимость врачебного образования?
На очереди информация про следующий антидепрессант из группы СИОЗС - Пароксетин. Самое известное торговое название - "Паксил".
Он, имеет, пожалуй самый обширный список показаний к применению:
🔸депрессивные расстройства
🔸обсессивно-компульсивное расстройство
🔸паническое расстройство
🔸социальная тревога
🔸посттравматическое стрессовое расстройство
🔸генерализованное тревожное расстройство
🔸предменструальная дисфория
🔸вазомоторные симптомы в период менопаузы
синдром преждевременной эякуляции

На бумаге он является самым сильным представителем СИОЗС. Сильнее всего влияет на обратный захват серотонина. Помимо этого является слабым ингибитором обратного захвата норадреналина (недостаточным для того, чтобы быть полноценным СИОЗСН) и даже ингибитором обратного захвата дофамина (но совсем-совсем слабым и не имеет клинического значения). А также "цепляет" некоторые другие рецепторы, наиболее значимым является его способность вызывать блокаду М-холинергических рецепторов.

Но чемпион на бумаге не означает, что будет превосходство в реальной клинической практике. Если ориентироваться на данные исследований (например, на сравнительное исследование 21 антидепрессанта в журнале Lancet 2018 г), то его эффективность (при депрессиях) достоверно не отличается от других СИОЗС. Формально, в том исследовании он выглядит чуть лучше других СИОЗС, но статистической достоверности это не имеет. В попарном сравнении он смог опередить только флуоксетин.

У паксила есть ряд особенностей, которые его выделяют среди других СИОЗС:
🔸 обладает одним из самых выраженных синдромов отмены, поэтому отменять его надо всегда очень постепенно
🔸 на начальных этапах может достаточно плохо переноситься (особенно пациентами с паническим расстройством) поэтому важно медленно титровать
🔸 с другой стороны может сравнительно быстро облегчать симптомы тревоги и бессонницы
🔸 ассоциирован с набором массы тела в ходе приема (не так сильно, как миртазапин и некоторые антипсихотики), но больше, чем другие СИОЗС
🔸 из всех СИОЗС у пароксетина наиболее выражены холинолитические эффекты - сухость во рту, запоры, седация и из-за блокады М-холинорецепторов нежелательно назначать пожилым с когнитивными нарушениями
🔸 наиболее часто вызывает сексуальные дисфункции, иногда его называют "убийцей либидо"
🔸 является ингибитором некоторых печеночных цитохромов, что нужно учитывать при комбинации с другими препаратами
🔸 самый неудачный СИОЗС для беременных, может вызывать нарушения развития, поэтому при беременности не рекомендуется
🔸 зато относительно удачный для лактации и не имеет прямого запрета при использовании у кормящих даже в весьма жестких российских инструкциях
🔸 пароксетин может ингибировать свой собственный метаболизм, поэтому при повышении дозы реальная концетрация в крови может расти нелинейно и отличаться в большую сторону

Если говорить о собственном мнении, то я назначаю пароксетин сравнительно редко как препарат первого выбора. В основном при ОКР и ПТСР. А вот при депрессиях и тревожных расстройствах предпочитаю другие препараты. И прибегают к пароксетину если "не задалось" с другими СИОЗС. Редко назначаю прежде всего из-за проблем с переносимостью при примерно такой же эффективности. А если через 1,5-2 месяца не будет разницы по эффекту, то зачем терпеть лишние побочки?
#ПФТ #СИОЗС